Naam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Omschrijf uw klacht(en)*

Wanneer zijn deze klachten begonnen?*

Hoe zijn deze klachten begonnen?*
PlotselingGeleidelijk

Hoe is de klacht?*
WisselendConstant aanwezig

Wat is de oorzaak van deze klacht? Is er recentelijk iets voorgevallen dat deze klacht heeft veroorzaakt of eraan heeft bijgedragen?*

Hoe erg is de pijn*
mildgewoonerg

Hoe erg schaalt u de pijn in?*
12345678910

Hoe ervaart u de pijn?*
scherpscheutenstekendoppervlakkigdiepbrandendelektrische schokkendofn.v.t.

Wanneer is de pijn het meest aanwezig?*
’s ochtends’s middags’s avonds’s nachtslichte activiteitzware activiteitn.v.t.

Wanneer wordt de klacht erger?*
buigenstoelganghoestendiep ademhalenauto rijdenhuishoudelijk werkvan liggen naar zittenvan liggen naar staanwerkentillenvan zitten naar liggenzitten naar staanstaan naar liggenstaan naar zittenbewegen bovenlichaamlopengewicht dragenn.v.t.anders

Wanneer neemt de klacht af?*
na behandeling chiropractormet warmtemet ijsknieën naar de kinliggen op de linkerzijdeliggen op de rechterzijdenaar links leunennaar rechts leunenliggenmedicijnenniets doenbewegenrustenzittenstaanrekkenn.v.t.anders

Waar straalt de pijn naar uit?*
achterhoofdvoorhoofdhoofdgezicht L/Rkaakogen L/Rmiddenrugbekkenbenen L/Rborstribben L/Rliezen L/Rnek L/Rschouderbladen L/Rarm L/Ronderrugheupenn.v.t.anders

Welke bijwerkingen ondervindt u van de pijn?*
misselijkheidontstekingongevoeligheidzwellingstrakweekduizeligheidpijnspeldenprikkenconstipatieuit evenwicht rakenboerenbrandendtintelendstijfbrakengevoeligern.v.t.

Hoe zijn de klachten bij uw dagelijkse bezigheden?*
Ik kan prima voor mezelf zorgen.Ik kan voor mezelf zorgen maar het is langzaam en pijnlijk en ik heb soms hulp nodig.Het is moeilijk voor mezelf te zorgen. Ik ben bedlegerig.

Hoe gaat zitten?*
Zitten geeft geen problemen.Zitten gaat tot een uur goed.Zitten kan ik nog geen 30 minuten.

Hoe gaat staan?*
Staan geeft geen problemen.Ik kan ongeveeer een uur staan, dan wordt het minder.Staan kan ik nog geen 30 minuten.

Hoe gaat tillen?*
Ik kan probleemloos tillen.Tillen gaat een beetje, maar voorzichtig.Tillen gaat absoluut niet.

Hoe gaat bewegen?*
Geen enkele afstand is een probleem.Ongeveer 1 km zonder pijn.Lopen gaat helemaal niet.

Hoe is de werking van handen / armen?*
Ik kan probleemloos dingen vastpakken.Dingen vastpakken gaat, maar is pijnlijk.Door de pijn kan ik weinig vastpakken.

Hoe gaat slapen?*
Ik heb geen problemen met slapen.Ik haal niet meer dan 4 – 6 uur slaap per nacht.Door de pijn slaap ik bijna niet.

Sociale bezigheden*
Ik geniet van een leuk leven, zonder belemmeringen.De pijn beïnvloedt gedeeltelijk mijn sociaal leven.Door de pijn heb ik geen sociaal leven.

Gebruikt u medicijnen tegen de pijn?*
Nee, ik kan prima zonder medicatie.Soms neem ik medicatie tegen de pijn.Ik gebruik regelmatig pijnstillers tegen de pijn.

Hoe is de intensiteit van de pijn?*
De pijn is acceptabel.De pijn geeft geen psychische problemen.De pijn maakt mij psychisch wanhopig.

Welke klachten komen op dit moment voor?*
allegieën / astmaartritis / reuma / artroseberoertehart- en vaatklachtenemfyseem / glaucoompsychische problemenhoge / lage bloeddrukhersenvliesontstekingvoorhoofdholte-ontstekingtrombosetuberculosebloedarmoedekankerdiabetesanginascolioseMSnierstenenpolioepilepsiefibromyalgiehepatitisn.v.t.

Leefstijl
Beroep*

Wat voor soort activiteiten moet u doen?*

Werkt u momenteel?*
JaNee

Hobbies / sport*

Hoeveel per week?*

Heeft u steunzolen?*
JaNee

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?*
Jan.v.t.
[group vw-medicijnen clear_on_hide inline]
Licht toe:

[/group]

Ongevallen. Noteer hier uw ongevallen tot heden. Bv. Auto-ongeluk, fietsongeluk, sportongevallen, van trap gevallen e.d.*


Medische geschiedenis
Bent u onder behandeling geweest bij een andere specialist voor deze klachten? Zo ja, bij welke specialist en wat zijn uw ervaringen betreft de klachten.*
acupuncturistalternatief genezerCesar / Mensendieckchiropractorchirurgfysiotherapeutmanueel therapeuthuisartsneuroloogorthopeedpijnteampodotherapeutreumatoloogrevalidatie-artsn.v.t.

Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waaraan bent u geopereerd en hoe lang is het geleden? Zijn er goede resultaten behaald of juist niet. Graag toelichten*
Jan.v.t.
[group vw-operatie clear_on_hide inline]
Licht toe:

[/group]

Zijn er nog andere zaken betreffend uw gezondheid die u belangrijk vindt hier te noemen

Wat zijn de doelen met de behandeling?*


Laat dit veld leeg

Δ